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La Base de Remboursement (BRSS)
Vérifiez que le tarif indiqué correspond bien au tarif de convention de la Sécurité Sociale. Une erreur ici fausse tout le calcul de la mutuelle.
La Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS 2026) ou tarif de convention sert à définir les taux de remboursement d’un acte médical : visite chez votre médecin traitant, pharmacie, hospitalisation, soins dentaires, frais optiques… Bien la comprendre vous aide à choisir la mutuelle santé qui vous indemnisera le mieux.
Il s’agit d’un tarif défini par la Sécurité sociale. C’est sur ce montant que l’organisme se base pour vous rembourser. Selon les actes médicaux, vous percevez un pourcentage variable du BRSS de 30 à 100% (taux de remboursement). Pour bénéficier du meilleur taux de remboursement, il faut respecter le parcours de soins coordonnés et déclarer un médecin traitant.
02
Le Code Acte CCAM
Chaque soin a un code (ex: HBLD038 pour une couronne). Un mauvais codage par le praticien peut bloquer la prise en charge "100% Santé".
À l’origine, cette nomenclature était réservée aux gestes médicaux techniques. Elle a été étendue pour inclure les actes intellectuels cliniques. Elle existe depuis 2005, où elle a remplacé le catalogue des actes médicaux (CDAM) et la Nomenclature générale des actes médicaux (NGAM).
La CCAM compte aujourd’hui plus de 7 500 codes différents, et est mise à jour en continu (version en date : V61, depuis décembre 2019). Si la CCAM concerne aujourd’hui uniquement les médecins, les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes, la nomenclature CCAM sera prochainement étendue à l’ensemble des personnels soignants.
Concernant son organisation : la CCAM est pilotée depuis 2005 par un observatoire dédié, appelé Observatoire de la CCAM ou OCCAM, qui évalue l’impact technique de la CCAM et l’évolution des tarifs pratiqués sur les actes médicaux. Enfin, une commission dédiée (la Commission de Hiérarchisation des Actes et Prestations des Médecins ou CHAPM) détermine les modalités d’application des tarifs.
03
La Part Obligatoire (PO)
Assurez-vous que l'Assurance Maladie a bien versé ses 70% (ou 60% selon l'acte) avant de calculer la part de la mutuelle.
La signature pour ordre est une pratique courante en entreprise qui permet à une personne de signer un document au nom d'une autre. Cette forme de délégation d'autorisation est notamment utilisée lorsqu'un responsable, pour une raison quelconque, ne peut pas signer lui-même un document et confie cette mission à un tiers par le biais d'un mandat informel.
La mention "pour ordre", aussi écrite "par ordre" et souvent abrégée "p.o" ou "P/O" est une indication souvent manuscrite apposée à côté de la signature d'un document concernant l'employeur ou l'employé. Elle peut être utilisée dans bon nombre de cas (licenciement, embauche d'un salarié, prestation sociale, etc.). Ces lettres se trouvent en général au format PDF, l'un des types de fichiers les plus utilisés dans le monde.
04
Dépassements d'Honoraires
Identifiez la différence entre le tarif payé et la BRSS. Votre contrat mutuelle indique souvent un pourcentage (ex: 200% BR) pour couvrir ce reste à charge.
Un dépassement d’honoraires correspond à la partie des honoraires médicaux facturés par un professionnel de santé au-delà du tarif de base fixé par la Sécurité sociale. Si le médecin pratique un prix supérieur, la différence n’est jamais remboursée par l’Assurance maladie : elle peut être prise en charge, totalement ou partiellement, par votre mutuelle santé, selon votre contrat souscrit. Pour bien comprendre la différence entre secteur 1, secteur 2 et les modalités, vous pouvez consulter notre dédié aux médecins conventionnés.
Ces règles permettent de mieux comprendre pourquoi les niveaux de remboursement varient selon les situations et pourquoi le choix du praticien (secteur 1, secteur 2, OPTAM) influence directement votre reste à charge. Pour mieux comprendre les règles appliquées par votre complémentaire santé, vous pouvez consulter notre contenu pédagogique sur le remboursement des frais de santé.
05
Le Ticket Modérateur
C'est la part théorique restant à votre charge après la Sécurité Sociale. La plupart des mutuelles le remboursent intégralement.
La préservation de la Sécurité sociale est l'affaire de tous et vous y participez, en principe, à chacune de vos dépenses de santé. Cette partie qui reste à votre charge est appelée « ticket modérateur ». Votre complémentaire santé peut le prendre en charge en partie ou en totalité. Des cas d'exonération sont prévus. Explications.
Le ticket modérateur est la partie de vos dépenses de santé qui reste à votre charge une fois que l'Assurance Maladie a remboursé sa part. Il existe depuis la création de la Sécurité sociale et concrétise la participation de chacun à l’équilibre du régime par un reste à charge.
Si vous avez une mutuelle (ou complémentaire santé), elle peut vous rembourser tout ou une partie du ticket modérateur si le contrat que vous avez choisi le prévoit.
Dans certains cas, l’Assurance Maladie prend en charge à 100 % le ticket modérateur. Vous n’avez pas à le régler. Ces cas d'exonération du ticket modérateur ont été mis en place pour faciliter l'accès aux soins de santé et éviter que des personnes renoncent aux soins à cause de difficulté financière.
les frais de santé médicaux remboursables des femmes enceintes à partir du 1e jour du 6e mois de grossesse jusqu'au 12e jour après l'accouchement, (produits pharmaceutiques, analyses, examens de laboratoire, hospitalisation), qu'ils soient ou non en rapport avec la grossesse.
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La Franchise Médicale
Attention aux 0,50€ ou 1€ retenus par la CPAM sur les boîtes de médicaments ou les actes paramédicaux. Ils ne sont jamais remboursés par la mutuelle.
Mise en place en 2008 via l'article 52 de la loi de financement de la Sécurité sociale, la franchise médicale est un dispositif visant à limiter les dépenses de l'État en matière de santé. C’est une somme d'argent dont les assurés restent redevables après remboursement de l'Assurance maladie.
Elle s’applique sur les frais médicaux pour les personnes majeures et concerne la plupart des actes médicaux, les transports sanitaires et les médicaments. Elle s'applique notamment aux analyses en laboratoire, aux consultations de généraliste ou de spécialiste, aux radios…
Prenons un exemple. Si un assuré vient chercher un médicament sur ordonnance en pharmacie qui coûte 12€ et inclut une franchise de 2€, il doit débourser 2€ de sa poche.
L'objectif premier de la franchise médicale est de responsabiliser les assurés et de les dissuader de surconsommer des soins et médicaments. C'est pour cette raison que l'Assurance maladie a mis en place des partenariats avec des mutuelles dites "responsables", qui ne la prennent pas en charge.
Ces assurances santé représentent une majeure partie des contrats proposés sur le marché. Toutefois, certaines complémentaires santé "non responsables" peuvent permettre de bénéficier du remboursement de la franchise médicale.
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Le Forfait Journalier Hospitalier
En cas d'hospitalisation, vérifiez si votre contrat couvre les frais d'hébergement (forfait journalier), souvent facturés à part.
Lors d’une hospitalisation, que ce soit dans un hôpital public ou une clinique privée, plusieurs frais peuvent être engagés. Parmi eux, le forfait hospitalier occupe une place centrale. Il s’agit d’une participation financière demandée au patient dans le cadre d’une hospitalisation, y compris pour des séjours de courte durée. Ce forfait journalier hospitalier prévu s’applique dans tout établissement hospitalier, quel que soit le motif de l’hospitalisation ou le professionnel de santé intervenant dans votre prise en charge. Vous vous interrogez sur son montant, son taux de remboursement, ou encore sur les cas d’exonération possible ? Une bonne compréhension du forfait hospitalier permet d’anticiper votre reste à charge et de mieux adapter votre contrat d’assurance santé.
Il est recommandé d’effectuer une vérification auprès de votre caisse d’Assurance maladie afin de connaître précisément votre situation et les conditions d’exonération.
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Le Panier 100% Santé
Sur vos factures d'optique ou dentaire, vérifiez la mention "Panier Sans Reste à Charge". Si vous avez payé, il y a probablement une erreur d'audit.
C’est pourquoi, le Président de la République s’est engagé à ce que tous les Français aient accès à des soins de qualité intégralement pris en charge par la Sécurité sociale et leur complémentaire santé dans le domaine de l’optique, de l’audiologie et du dentaire. 100% Santé : des soins et un large choix d’équipements de qualité pour tous, 100% remboursés.
La réforme 100% Santé propose un ensemble de prestations de soins et d’équipements identifiés dans un panier spécifique pour trois postes de soins : audiologie (aides auditives), optique (lunettes de vue) et dentaire (prothèses dentaires). Ces paniers intègrent un large choix d’équipements de qualité qui seront pris en charge intégralement, sans frais supplémentaire à la charge de l’assuré.
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Délais de Carence
Si vous venez de changer de mutuelle, vérifiez que vous n'êtes pas dans une période où certains soins (souvent dentaires ou optiques) ne sont pas encore couverts.
En souscrivant un contrat de complémentaire santé, vous avez certainement entendu parler de délai de carence. Il s’agit d’une période d’attente pendant laquelle votre mutuelle ne vous rembourse pas vos soins. Ce délai varie en fonction des complémentaires santé, mais doit être bien connu des assurés. Découvrez tout ce qu’il faut savoir sur le délai de carence d’une assurance santé.
Le délai de carence est un laps de temps suivant la souscription du contrat, pendant lequel l’assuré ne perçoit pas de remboursement pour ses frais de santé. L’objectif pour l’assureur ? S’assurer que vous n’avez pas souscrit votre contrat uniquement pour vous faire rembourser une grosse dépense très prochainement.
Sa durée est variable en fonction des contrats. Le délai de carence débute à la date de prise d’effet du contrat et s’étend sur plusieurs mois. L’assuré est bien considéré comme adhérent au sein de sa mutuelle, mais ne peut bénéficier de remboursements.
10 | Forfait
Les Forfaits Annuels
Pour la médecine douce (ostéopathie) ou les lentilles, suivez votre consommation. Les mutuelles font parfois des erreurs sur le solde restant.
Une mutuelle santé, aussi appelée complémentaire santé permet de compléter les remboursements de l’Assurance maladie et de limiter le reste à charge sur les dépenses de santé notamment pour les consultations, l’hospitalisation, l’optique ou le dentaire. En souscrivant une mutuelle santé, vous bénéficiez d’une meilleure prise en charge de vos dépenses médicales, selon les garanties choisies. C’est dans cette logique que nous avons conçu notre mutuelle santé, afin d’accompagner durablement nos assurés, quels que soient leurs besoins et leur situation.
Les garanties constituent le coeur d'une mutuelle santé : elles déterminent le niveau de remboursement et le reste à charge selon les soins. Notre mutuelle santé s'appuie sur cette structure, avec une organisation claires des garanties et des niveaux de couverture lisibles.
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La Transmission Noémie
Vérifiez que le flux entre la CPAM et votre mutuelle est actif. Sans cela, aucun remboursement automatique ne sera déclenché.
Quand vous sollicitez le remboursement de vos frais médicaux par votre complémentaire santé, elle a besoin d’informations de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM° pour calculer votre prise en charge. Un système permet de lui communiquer ces informations automatiquement : c’est la télétransmission.
Le système de télétransmission NOEMIE ( Norme Ouverte d'Échanges Maladie avec les Intervenants Extérieurs) permet alors un échange d’informations direct entre Malakoff Humanis et la Sécurité sociale, sans aucune intervention de votre part.
Ensuite, lors de vos rendez-vous médicaux, la présentation de votre carte Vitale permet à l’Assurance Maladie de traiter automatiquement votre feuille de soins et de vous rembourser la part prévue. Grâce à la télétransmission NOEMIE, les informations sont transmises dans le même temps à votre complémentaire santé, qui peut alors calculer et verser son remboursement selon les garanties de votre contrat.
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Le Tiers-Payant
Si vous n'avez pas avancé les frais, vérifiez tout de même votre décompte : un reste à charge peut être réclamé a posteriori par le professionnel.
Le tiers-payant vous dispense d’avancer de l’argent pour payer vos soins de santé. Selon la part des frais qu’ils prennent en charge, c’est l’Assurance Maladie et votre complémentaire santé qui règlent directement le professionnel de santé. Depuis le 1er janvier 2017, le tiers-payant est un droit pour tous les Français couverts à 100% par la Sécurité sociale.
Le tiers-payant permet de ne pas avoir à avancer la part remboursée par l’Assurance Maladie lors d’une consultation, d’examens médicaux, ou lors d’une hospitalisation. Elle verse directement le tarif de la consultation ou de l’acte aux professionnels de santé. Parfois, en fonction des professionnels et établissements de santé, vous n’avez pas non plus à régler la part que votre complémentaire santé devrait vous rembourser. Votre carte vitale doit toutefois être mise à jour régulièrement et au moins une fois par an, et à chaque changement de situation.
